Pendaftaran Online

Silakan isi formulir berikut dengan lengkap dan benar.
Anda harus berusia minimal 15 tahun agar dapat mendaftar.

Keterangan: * = Wajib diisi

* Jenjang/Program Studi/Konsentrasi pendidikan yang dipilih:

* Klasifikasi Pendaftaran:

Informasi Pribadi

Nama harus sesuai KTP, TIDAK DISINGKAT dan TANPA GELAR.
* Nama Lengkap:
* Tempat Lahir:
* Tanggal Lahir:
* Jenis Kelamin:
* Agama:
* Kewarganegaraan:
Alamat Paspor:
Telp (dgn kode area):
* HP (Whatsapp):
NIK:
NISN:
* Pekerjaan:
Nama Institusi:
Jabatan:
Gol. Darah:
Tinggal di Jakarta:
* Anak ke:	* dari bersaudara
* Status Nikah:
Isikan e-mail Anda di bawah ini, kemudian klik Kirim Kode Verifikasi E-mail 1x agar kode verifikasi dikirim ke e-mail Anda. Selanjutnya, buka e-mail Anda dan isikan kode verifikasi yang sudah dikirim pada isian Kode Verifikasi E-mail dibawah. Jika e-mail belum diterima, pastikan untuk memeriksa folder SPAM Anda.
* E-mail:	Kirim Kode Verifikasi E-mail
Kode Verifikasi E-mail:
Nomor rumah, RT/RW, kode pos dan wilayah harap dimasukkan pada isian yang sesuai (jangan dimasukkan pada isian Alamat).
* Alamat:
RT/RW:	/
No:
* Propinsi:
* Kab./Kota:
* Kecamatan:
* Kel./Desa:
Kode Pos:

Informasi Sekolah Asal (SMA/SMK)

Khusus Kelas Lanjut Jenjang (D3 ke D4/S1) atau Mahasiswa Pindahan

Informasi Keluarga

Nama ayah dan ibu harap diisi TANPA GELAR dan TIDAK DISINGKAT.
* Nama Ayah:
Keadaan Ayah:
Tempat Lahir Ayah:
Tanggal Lahir Ayah:
NIK Ayah:
Pendidikan Ayah:
Pekerjaan Ayah:
Penghasilan Ayah:
* Nama Ibu:
Keadaan Ibu:
Tempat Lahir Ibu:
Tanggal Lahir Ibu:
NIK Ibu:
Pendidikan Ibu:
Pekerjaan Ibu:
Penghasilan Ibu:
Telp (dgn kode area):
HP Orang Tua:
E-mail Orang Tua:
Tanggungan Orang Tua:	orang
Nomor rumah, RT/RW, kode pos dan wilayah harap dimasukkan pada isian yang sesuai (jangan dimasukkan pada isian Alamat).
* Alamat Orang Tua:
RT/RW:	/
No:
* Propinsi:
* Kab./Kota:
* Kecamatan:
* Kel./Desa:
Kode Pos:

Lain-Lain